Председателю аккредитационной подкомиссии
                                  _________________________________________
                                              (инициалы, фамилия)
                                  от ______________________________________
                                  _________________________________________
                                               (Ф.И.О. полностью)
                                  тел. ____________________________________
                                  адрес
                                  электронной почты _______________________

                                  страховой номер индивидуального
                                  лицевого счета __________________________
                                  _________________________________________
                                      (дата рождения, адрес регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о допуске к аккредитации специалиста

    Я, ____________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
информирую, что успешно завершил(а) освоение  образовательной программы  по
специальности (направлению подготовки) <1> _______________________________,
что подтверждается ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (реквизиты документа о высшем образовании и о квалификации
__________________________________________________________________________.
        (с приложениями) или о среднем профессиональном образовании
   (с приложениями или иного документа, свидетельствующего об окончании
                    освоения образовательной программы)
    Учитывая, что я намерен(а) осуществлять _______________________________
___________________________________________________________________________
 (медицинскую/фармацевтическую деятельность по специальности/в должности,
                      в соответствии с номенклатурой)
на территории Российской Федерации, прошу  допустить  меня  до  прохождения
__________________________________________________________________________.
                    (процедуры аккредитации специалиста
                 начиная с первого/второго/третьего этапа)

    Прилагаю копии следующих документов:
    1. Документа, удостоверяющего личность: _______________________________
                                                    (серия, номер,
__________________________________________________________________________;
          сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
    2. Документа(ов) об образовании: ______________________________________
__________________________________________________________________________;
    3. Страхового свидетельства государственного пенсионного страхования: _
__________________________________________________________________________;
    4. Иных документов: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;

    В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N   152-ФЗ   "О  персональных  данных" <2> в целях организации и проведения
аккредитации  специалиста на срок, необходимый для организации и проведения
аккредитации   специалиста,   даю   согласие  Министерству  здравоохранения
Российской   Федерации    и   членам   аккредитационной   подкомиссии   под
председательством ______________________________________________________ на
обработку  моих  персональных данных, указанных в прилагаемых документах, и
сведений   о   содержании   и  результатах  прохождения  мной  аккредитации
специалиста,   а   именно   согласие   на  любое  действие  (операцию)  или
совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием средств
автоматизации  или  без  использования  таких средств с моими персональными
данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передачу
(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.

____________________                                   ____________________
      (Ф.И.О.)                                              (подпись)

"__" __________ 20__ г.